De Burgemeester der gemeente Terheijden Provincie Noord Brabant verklaard in certificuri? bij deze dat Cornelia de Been, arbeider van beroep, geboren en laatstgewoond en gedomicilieerd te Terheijden den 27e Maart dezes jaars 1835 zonder enige onroerende goederen nagelaten in deze gemeente is overleden, en dat de erfgenamen onvermogend zijn om de kosten van het Zegel te bestrijden (?).

Afgegeven om te dienen waar zulks mogt behoren te Terheijden 26 junij 1835.

De burgemeester voornoemd

H.Segers